主动脉夹层与妊娠

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解放军第306医院血管外科 ， 顾洪斌， 杨帆 　　这几天，一起孕妇死于主动脉夹层的医疗纠纷在网上持续发酵。争议的双方，一方是我国顶级医院的王牌科室，一方是聚集着我国最高知识阶层的中国科学院；争议的方式，采用的是网络上的公函往来、患者家属占据医院病房等手段；争议的疾病，是令人同情的孕妇罹患了公众并不熟悉的主动脉夹层。有人说，这是国家级水准的医闹；有人说，这是我国近来越来越紧张的医患关系的缩影。由于进行了尸检，由于司法的介入，相信不久的将来一定会有公正、科学、合理的结论呈现在公众面前。不管结果如何，我们衷心希望，这个令人痛心的事件能够成为一个全民科学普及的案例，最终能够提高公众对主动脉疾病的认识，医患双方共同努力，从而提升我国主动脉夹层的诊治水平。在国家放开二胎政策开始实施、高龄高危孕产妇即将呈井喷式增长之际，这样做，也许能使这一令人痛心的事件变成一件好事，也许是告慰亡灵最好的方式。

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要搞清楚主动脉夹层与妊娠，首先要了解几个概念：

　　1.什么是主动脉：主动脉（aorta）是人体最粗的一支动脉，由心脏直接发出，为全身所有脏器及组织提供血液滋养，其重要性不言而喻。主动脉壁是由内膜、中层和外膜三层结构构成。

　　2.什么是主动脉夹层：主动脉夹层（aortic dissection）是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使中膜暴露于管腔，主动脉腔内血液在脉压的驱动下，经内膜撕裂口直接穿透病变中层，使中层分离形成夹层。

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　3.什么是妊娠高血压病：妊娠高血压病（hypertensive disorders in pregnancy）简称妊高症，简单的说就是妊娠期出现血压异常升高，是一种很常见的产科疾病，是孕产妇及围生儿死亡的主要原因。目前确切病因还不明了，因此无法完全预防。

　　主动脉夹层是心血管疾病的灾难性急危重症，特点是初期隐匿难诊断，进展期尤其是合并破裂，留给医生的治疗窗窄，死亡率极高。因主动脉夹层常伴有一个安静期或潜伏期，可无临床症状；进展期常表现为胸痛或胸背痛，易被误诊为心梗、急腹症等。若不行主动脉增强CT，主动脉夹层往往很难被早期作出明确的诊断。而由于CT检查具有放射性，对妊娠期患者很难轻易实施。因此，妊娠期主动脉夹层极易漏诊和误诊。夹层进展或破裂时极易导致休克，此时往往病情急骤、危重，可以直接导致患者猝死。目前文献报道主动脉夹层的发病率约为5 -20/100万，未经治疗者约58%于发病24小时内死亡，另约26%死于发病后1周内死亡，而未经处理的早期死亡率每小时递增1%，其主要的死亡原因是主动脉夹层破裂至胸、腹腔或者心包腔，进行性纵膈或腹膜后出血，以及急性心衰或肾衰等。

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主动脉夹层与妊娠的关系：高血压和主动脉中层疾病是发生主动脉夹层的最重要因素，妊娠是主动脉夹层的独立危险因素。据国外文献报道，40岁以下女性主动脉夹层患者，约半数见于孕妇，并常在妊娠7-9个月发病。目前认为可能与妊娠高血压综合征主动脉中层坏死有关。首先，妊娠期雌激素、孕激素的改变，使动脉弹性降低而脆性增加；其次，包括马凡氏综合症（MFS）、Ehlers-Donlas综合征（EDS）、Erdheim中层坏死或Behcet病等主动脉壁的遗传性结缔组织病，可致主动脉壁变薄而易于受损，而合并主动脉夹层的妊娠妇女，常常合并此类疾病，尤以MFS为著；其三，妊娠期间增加的血容量、心率、血压、每搏输出量、心排血量等联合起来共同增加了动脉壁的紧张度及剪切力；因此在如此“内忧外患”的情况下，促进了妊娠期主动脉夹层的形成和破裂。严重的妊娠高血压病和主动脉夹层，均为死亡率极高的疾病，当二者同时存在时，其风险远远大于两者的风险之和。

　　尽管妊娠期主动脉夹层是如此隐匿和凶险，近年来随着血管腔内技术、杂交手术技术的进展，该疾病的手术安全性和救治成功率已大幅提高。国外学者建议的治疗方案：妊娠早期（孕28周前），在尽量减少对胎儿损伤的情况下修复主动脉夹层，胎儿成熟后再行剖宫产；妊娠中期（孕28-32周），若夹层稳定可待胎儿成熟同期行夹层修复和剖宫产术；若夹层进展时首要原则是治疗夹层而保证妊娠妇女的安全；妊娠晚期（孕32周后），考虑同期夹层修复和剖宫产。我国多家医院都有多例该疾病救治成功的案例。

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因此，我们呼吁：公众和非血管外科专业的医生都应该加强对主动脉疾病的认识：胸痛是主动脉夹层最主要的临床表现。高危孕产妇，尤其合并妊娠高血压病时，应注意对主动脉夹层的筛查：虽然主动脉CTA和造影是诊断主动脉夹层的金标准，但由于其放射性，应用于妊娠期孕妇并不合适，此时超声心动图可实时观察主动脉，彩色多普勒可显示真假腔内血流、内膜撕裂部位，其敏感性为59%-85%，特异性可达为63%-96%。超声心动图是一种可以选择的无创、快速、经济的方法。

　　逝者已矣，生者如斯。纠结无济于事，反思方能进步。衷心期盼，神州大地，医患携手，共抗病魔。那将是中华民族乃至人类健康事业的最大福音。