两会观察：“三医”改革下一步往哪里走？

KaiyuanEditor

海外网3月15日电 医改自2009年启动以来已有七年，每年都成为两会的热点。在2016年的政府工作报告中，政府罕见地明确提及“协调推进医疗、医保、医药联动改革”，并将其放在提纲挈领的位置，可见医改顶层设计思路的转变，以及政府在推动医改方面的决心。

然而医改要真正实现“三医联动”，在破除以药养医、完善医保支付制度、发展社会办医、开展分级诊疗等方面需要迈出更大步伐。医药卫生体制改革向纵深推进的过程中，“看病难、看病贵”的问题到底如何解决？“以药养医”等顽疾怎样根除？两会期间，海外网财经对话北京大学国家发展研究院刘国恩教授，探讨如何“医改”如何协调推进和落实。

刘国恩教授指出，首先应当完善和整合医保体系，其次要改革医疗服务体系，改变医疗资源分配“倒三角”状况，解放医生，鼓励社会办医，增加医疗服务供给；医药问题上放开政府干预，在此基础上切实降低民众医疗负担，缓解“看病难”、“看病贵”等问题。

合并医保凸显医改亮点

今年李**总理政府工作报告为2016年医改提出了14条方向。对于“着力实现大病保险全覆盖”和“财政补助由每人每年380元提高到420元”，刘国恩表示这是巩固居民医疗保障的“双保险”，将进一步减轻居民就医负担。

此外，刘国恩还特别点赞政府工作报告中提出的“整合城乡居民基本医保制度”。此前，农村与城镇居民医保制度同属基本医疗保险范畴，但两项制度长期各自独立运行。刘国恩表示，城镇和农村的医疗保险整合到一起，最大的好处之一是可以更好解决因保险之间的分离而使流动状态的人们就医仍然困难的问题。

“自己掏腰包先垫付，再找回原居住地去报销回来，这样的情况不在少数。很多人因为医疗保险的管理平台没有联通，造成人为先垫付很多医疗费用，要等较长时间甚至过年过节才回家报销。对于低收入人群来说，如果住院花费上万元，几乎抵上一年的收入。”刘国恩对海外网表示。

整合也涉及优先次序的问题。刘国恩建议，可通过信息化等手段先把管理平台整合起来，使得在现有的补偿条件下，能够及时结算患者的医保费用，让人们只负担自己的部分。

刘国恩同时提醒，“三大保险的整合并非看上去那么简单，特别是政府主管部门之间还存在责权之间的分工和平衡，尤其是卫计委系统和社保系统需要更好地从全社会的角度进行协调和沟通，才可能尽快落实国家三大医保整合的目标任务。”

以分级诊疗破局

相比医保，我国的医疗改革进展明显缓慢许多。“看病难看病贵”的现象一直饱受诟病。最为典型的是，此前3月初，一段“女孩怒斥医院号贩子”的视频引起国人共鸣继而在网络上走红。两会上，打击整顿号贩子现象也成为委员代表们的热议焦点。在刘国恩看来，号贩子是没有很好的分级诊疗情况下，现行医疗服务体系所面临的必然问题。

“一号难求，并不是因为中国人住院病人非常多，而是因为大医院接待所有的病人。挂号十之**都是门诊病人，只有一两个号最后可能要住院、要动手术。所以只要政策性地引导到大医院去看，那挂号就永远是稀缺的。”刘国恩解释说。

分级诊疗是刘国恩在医疗改革方面给出的“药方”，改革重镇则在县级公立医院，“县级公立医院服务的人群主要是乡村居民。他们是中国整个服务群体的大头，约**亿左右”，刘国恩说。

采访中，刘国恩给我们描绘了一幅分级诊疗的蓝图：县级公立医院的改革和发展要尽可能地以县域层面的居民作为主要服务人群，以住院服务和急诊服务作为未来工作重心。门诊服务绝大部分是初级医疗或全科医疗，则下沉到基层诊所，包括县级层面的乡镇卫生院、医生开办的社会诊所、村卫生室等。

“号贩子的出现促使大家更好地去思考我们的医疗体系究竟出了什么问题。诚然，与医院内外勾结从事号贩子的活动是在犯错，但打击号贩子肯定不是解决医疗问题的根本手段。一号难求在中国不是不能解决，彻底的分级诊疗才是出路。”刘国恩如是说。

解放专科医生

此前学界已有共识，分级诊疗是全科医生和专科医生高效协作、诊所与医院高效协作结果，分级诊疗是结果，而不是手段。在回答如何实现分级诊疗时，刘国恩表示要“两手一起来抓”。第一，大医院要有规划地逐渐减少，最后完全取消门诊，把资源集中到住院服务；第二，要把更多地医生解放出来，通过全科医疗导向的服务转型，在老百姓的社区家门口举办全科和专科服务诊所。这两个条件必须同步进行，才可能实现分级诊疗。

对于我国来说，要实现分级诊疗最紧迫的事情是全科医生的激励制度以及医疗服务如何开展。“大医院要逐渐取消门诊；要把医生解放出来，让医生在社区开诊所。如果现在把门诊病人从301放出来，他去哪？除了社区服务中心以外，其他医疗机构也不是特别有效，对老百姓来说是不合理的。”刘国恩对于现实情况有着清醒认识。

刘国恩认为，我国270多万医生需要两类通过改革，一类是专科医生与医院机构挂钩，为住院病人提供服务。另一类则是大量的医生需要转行、转型成为全科医生，下沉到社区去办诊所。

薪酬制度也随之需要完善，刘国恩表示，对于专科医生，医生的收入不再是医院付的工资，而是靠他们的双手守护社区居民的健康得到的高收入，收费由医保来买单，他们的收入将是量级的递增。对于住院大夫，刘国恩建议参照诊所的收入水平，通过体制内的年薪制来提升。

利用市场调节药品价格

医药改革同样是老大难问题。此前在2011年的政府工作报告中，曾提出“抓好公立医院改革试点”，“切实降低药价”。可随后五年间，经过药品招标体制等改革，部分药品的价格的确降低了，但由于公立医院和医生的收入激励机制改革、医保支付方式改革没有跟上，患者的药费仍然居高不下。

要改变这一局面，刘国恩认为需要发挥市场配置资源的决定性作用。他给我们提供了一个创新思路——考虑把医疗服务市场和药品市场进行分业治理。

“药品市场和临床服务市场是有本质差异的”，刘国恩进一步解释，在药品市场上，供方是生产和销售企业，需方是医疗机构。整个交易特点药品标准化程度高，具备通过市场机制完成有效交换的关键条件。但后续的临床医疗服务不同。医疗服务特殊性，会使得完全市场竞争发挥的作用受限。临床服务的供方是医院、大夫，需方是病人。同一个标准化的药品，使用到不同患者身上，效果可能完全不同，不确定性、个性化程度显著增加。“此时则需要医疗保险机构发挥控费管理的主要作用。”

在具体控费管理措施上，刘国恩认为，可以通过全民医保拥有的大人群、大数据进行支付制度改革。疾病预付制不再根据供方使用的医疗要素成本进行支付，而是根据疾病单元进行支付。在疾病预付制中，医院药品、器械、耗材等要素的使用，不再是医院的收入源，而变成了其成本流。因此，基于自身利益，医疗机构自然有动力减少不必要的要素成本，过度处方对需方不利，同时也对供方自身不利。

“李**总理在今年的报告里面也特别提到，要通过支付手段改革来提高配置配置效率，这很重要。事实上，任何医疗服务体系的改革成败最终都取决于支付手段是否能够统一供需双方的利益。”刘国恩表示。（胡艳明）

roylam

這個非常值得反思，謝分享